یرقان ؛ علت ، انواع و درمان

• نوشته شده توسط فاطمه مهربان
• 13 / 11 / 1400

یرقان که به عنوان زردی نیز شناخته می‌شود، اصطلاحی است که برای توصیف پوست صورت و سفیدی چشم فرد که مایل به زرد است، استفاده می‌شود. در این حالت مایعات بدن نیز ممکن است زرد باشد. رنگ پوست و سفیدی چشم بسته به سطح بیلی روبین متفاوت است. بیلی روبین ماده زائدی است که در خون یافت می‌شود. سطوح متوسط بیلی روبین منجر به رنگ زرد می‌شود، در حالی که سطوح بسیار بالا به رنگ قهوه‌ای به نظر می‌رسد.

حدود 60 درصد از همه نوزادان متولد شده در ایالات متحده یرقان دارند. با این حال، این بیماری ممکن است برای افراد در هر سنی اتفاق بیفتد و معمولاً نتیجه یک بیماری زمینه‌ای است. به گفته مشاوره پزشکی، زردی به طور معمول نشان دهنده مشکل در کبد یا مجرای صفراوی است. در این مقاله، آزمایش آنلاین به این موضوع می‌پردازد که یرقان چیست، چرا این اتفاق می‌افتد و چگونه تشخیص داده و درمان می‌شود.

علل ایجاد بیماری یرقان کدامند؟

یرقان به معنی زردی پوست و سفیدی چشم است که زمانی اتفاق می‌افتد که بدن به درستی بیلی روبین را پردازش نمی‌کند. این ممکن است به دلیل مشکل در کبد باشد. این بیماری همچنین به عنوان icterus نیز شناخته می‌شود. همانطور که گفته شد، بیلی روبین یک ماده زائد زرد رنگ است که پس از خروج آهن از خون در جریان خون باقی می‌ماند.

به توضیح ویزیت پزشک در منزل، کبد مواد زائد را از خون فیلتر می‌کند. هنگامی که بیلی روبین به کبد می‌رسد، سایر مواد شیمیایی به آن متصل می‌شوند. ماده‌ای به نام بیلی روبین کونژوگه ایجاد می‌شود. کبد، صفرا، شیره گوارشی را تولید می‌کند. بیلی روبین کونژوگه وارد صفرا می‌شود و سپس از بدن خارج می‌شود. این نوع بیلی روبین است که به مدفوع رنگ قهوه‌ای می‌دهد.

اگر بیلی روبین بیش از حد باشد، می‌تواند به بافت‌های اطراف نشت کند. این به عنوان هیپربیلی روبینمی شناخته می‌شود و باعث ایجاد رنگ زرد در پوست و چشم می‌شود.

چه عواملی احتمال ابتلا به یرقان را افزایش می‌دهد؟

به گفته مشاوره پزشکی تلفنی؛ یرقان اغلب در نتیجه یک اختلال زمینه‌ای رخ می‌دهد که یا باعث تولید بیش از حد بیلی روبین می‌شود یا از خلاص شدن کبد از اضافه آن جلوگیری می‌کند. هر دوی اینها منجر به رسوب بیلی روبین در بافت‌ها می‌شود. شرایط زمینه‌ای که ممکن است باعث یرقان شود عبارتند از:

• التهاب حاد کبد: این امر ممکن است توانایی کبد برای کونژوگه شدن و ترشح بیلی روبین را مختل کند و در نتیجه تجمع آن ایجاد شود.
• التهاب مجرای صفراوی: این امر می‌تواند از ترشح صفرا و حذف بیلی روبین جلوگیری کرده و باعث یرقان شود.
• انسداد مجرای صفراوی: این امر از دفع بیلی روبین توسط کبد جلوگیری می‌کند.
• کم خونی همولیتیک: تولید بیلی روبین زمانی که مقادیر زیادی گلبول قرمز شکسته می‌شود، افزایش می‌یابد.
• سندرم گیلبرت: این یک بیماری ارثی است که توانایی آنزیم‌ها برای پردازش دفع صفرا را مختل می‌کند.
• کلستاز: جریان صفرا از کبد را قطع می‌کند. صفرای حاوی بیلی روبین کونژوگه به ​​جای دفع در کبد باقی می‌ماند.

شرایط نادری که ممکن است باعث یرقان شود عبارتند از:

• سندرم کریگلر-نجار: این سندروم به گروهی از بیماری‌ها با عنوان ACPS تعلق دارد. این سندروم یک بیماری ارثی است که باعث اختلال در آنزیم خاص مسئول پردازش بیلی روبین می‌شود.
• سندرم دوبین جانسون (DJS): این یک شکل ارثی از زردی مزمن است که از ترشح بیلی روبین کونژوگه از سلول‌های کبد جلوگیری می‌کند.
• یرقان کاذب: این یک شکل بی ضرر از یرقان است. زردی پوست ناشی از بتاکاروتن بیش از حد است. یرقان کاذب معمولاً از خوردن مقادیر زیاد هویج، کدو تنبل یا خربزه به وجود می‌آید.

درمان یرقان

یرقان خفیف در نوزادان اغلب در عرض دو یا سه هفته خود به خود از بین می‌رود. برای یرقان متوسط ​​یا شدید، ممکن است لازم باشد کودک شما مدت بیشتری در منزل بماند یا دوباره در بیمارستان بستری شود. دارو یا مکمل‌ها بسته به علت آن می‌توانند به زردی کمک کنند. همچنین، درمان به علت زمینه‌ای که بیماری یرقان را به دنبال داشته است، بستگی دارد. درمان یرقان به جای علائم زردی، علت را هدف قرار می‌دهد. بنابراین، به توضیح مشاوره تلفنی پزشکی، راه‌های درمانی که در دسترس هستند عبارتند از:

• زردی ناشی از کم خونی را می‌توان با افزایش میزان آهن در خون با مصرف مکمل‌های آهن یا مصرف بیشتر غذاهای غنی از آهن درمان کرد. مکمل‌های آهن برای خرید به صورت آنلاین در دسترس هستند اما قبل از مصرف آنها حتما با پزشک خود مشورت کنید.
• زردی ناشی از هپاتیت به داروهای ضد ویروسی یا استروئیدی نیاز دارد.
• پزشکان می‌توانند زردی ناشی از انسداد را با برداشتن انسداد با جراحی درمان کنند.
• اگر زردی به دلیل استفاده از دارو ایجاد شده باشد، درمان آن شامل تغییر به یک داروی جایگزین است.

راه‌های جلوگیری از ابتلا به یرقان

زردی با عملکرد کبد مرتبط است. ضروری است که افراد با داشتن یک رژیم غذایی متعادل، ورزش منظم و مصرف نکردن بیش از مقدار توصیه شده الکل، سلامت این اندام حیاتی را حفظ کنند.

بهترین راه پیشگیری از زردی در نوزادان تغذیه کافی است. نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می‌شوند باید روزی 8 تا 12 بار در چند روز اول زندگی خود شیر بخورند. نوزادانی که با شیر خشک تغذیه می‌شوند معمولاً باید 1 تا 2 اونس (حدود 30 تا 60 میلی لیتر) شیر خشک تا سه ساعت در هفته اول مصرف کنند.

علائم یرقان

به توضیح مشاوره پزشکی تلفنی؛ زردی پوست و سفیدی چشم نشانه اصلی زردی در افراد به خصوص نوزادان است که معمولا بین روز دوم و چهارم پس از تولد ظاهر می‌شود. برای بررسی زردی نوزاد، به آرامی روی پیشانی یا بینی کودک خود فشار دهید. اگر پوست در جایی که فشار داده‌اید زرد به نظر می‌رسد، احتمالاً نوزاد شما زردی خفیف دارد. اگر نوزاد شما زردی ندارد، رنگ پوست باید برای لحظه‌ای کمی روشن تر از رنگ طبیعی خود به نظر برسد. نوزاد خود را در شرایط نوری خوب، ترجیحا در نور طبیعی روز معاینه کنید.

سایر علائم رایج زردی در افراد عبارتند از:

• رنگ زرد در پوست و سفیدی چشم که معمولاً از سر شروع شده و در بدن پخش می‌شود.
• مدفوع رنگ پریده
• ادرار تیره
• خارش

علائم همراه زردی ناشی از سطوح پایین بیلی روبین عبارتند از:

• خستگی
• درد شکم
• کاهش وزن
• استفراغ
• تب
• ادرار تیره

عوارض ابتلا به یرقان در افراد و نوزادان

در هنگام مبتلا شدن افراد بزرگسال به یرقان، خارش همراه با آن گاهی می‌تواند آنقدر شدید باشد که بیماران پوست خود را به قدری می‌خارانند که پوست زخم می‌شود، همچنین بی‌خوابی را تجربه می‌کنند، یا در موارد شدید، حتی فکر خودکشی می‌کنند.

هنگامی که عوارض اتفاق می‌افتد، این معمولا به دلیل مشکل زمینه‌ای است، نه خود بیماری یرقان. به عنوان مثال، اگر انسداد مجرای صفراوی منجر به یرقان شود، ممکن است خونریزی کنترل نشده ایجاد شود. این به این دلیل است که انسداد منجر به کمبود ویتامین‌های مورد نیاز برای لخته شدن می‌شود.

عوارض یرقان در نوزادان

سطوح بالای بیلی روبین که باعث زردی (یرقان) شدید می‌شود در صورت عدم درمان می‌تواند منجر به عوارض جدی شود.

انسفالوپاتی حاد بیلی روبین

بیلی روبین برای سلول‌های مغز سمی است. اگر نوزادی یرقان شدید داشته باشد، خطر عبور بیلی روبین به مغز وجود دارد که به آن انسفالوپاتی حاد بیلی روبین می‌گویند. درمان سریع ممکن است از آسیب طولانی مدت قابل توجهی جلوگیری کند. علائم انسفالوپاتی بیلی روبین حاد در نوزاد مبتلا به یرقان عبارتند از:

• بی حوصلگی
• مشکل در بیدار شدن
• گریه با صدای بلند
• مکیدن یا تغذیه ضعیف
• قوس گردن و بدن به سمت عقب
• تب

کرنیکتروس

کرنیکتروس سندرمی است که اگر انسفالوپاتی حاد بیلی روبین باعث آسیب دائمی به مغز شود، رخ می دهد. کرنیکتروس ممکن است منجر به موارد زیر شود:

• حرکات غیر ارادی و کنترل نشده (فلج مغزی آتوئید)
• نگاه دائمی به سمت بالا
• از دست دادن شنوایی
• رشد نامناسب مینای دندان

انواع یرقان

سه نوع اصلی یرقان وجود دارد:

• زردی سلول‌های کبدی در نتیجه بیماری یا آسیب کبدی رخ می‌دهد.
• زردی همولیتیک در نتیجه همولیز یا تجزیه سریع گلبول‌های قرمز خون رخ می‌دهد که منجر به افزایش تولید بیلی روبین می‌شود.
• زردی انسدادی در نتیجه انسداد مجرای صفراوی رخ می‌دهد. این از خروج بیلی روبین از کبد جلوگیری می‌کند.

یرقان نوزادان

یرقان نوزاد تغییر رنگ پوست و سفیدی چشم نوزاد تازه متولد شده به زرد است. زردی نوزاد به این دلیل رخ می‌دهد که خون نوزاد حاوی مقدار زیادی بیلی روبین (bil-ih-ROO-bin)، رنگدانه زرد گلبول‌های قرمز خون است.

ویزیت پزشک در منزل بیان می‌کند، زردی نوزاد یک بیماری شایع است، به ویژه در نوزادانی که قبل از هفته 38 بارداری به دنیا می‌آیند (نوزادان نارس) و برخی از نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می‌شوند. یرقان نوزاد معمولاً به این دلیل رخ می‌دهد که کبد نوزاد به اندازه کافی بالغ نیست تا از شر بیلی روبین موجود در جریان خون خلاص شود. در برخی از نوزادان، یک بیماری زمینه‌ای ممکن است باعث یرقان در نوزاد شود.

اکثر نوزادانی که بین هفته 35 بارداری متولد می‌شوند، نیازی به درمان زردی ندارند. به ندرت، سطح بالای غیرعادی بیلی روبین خون می‌تواند نوزاد تازه متولد شده را در معرض خطر آسیب مغزی قرار دهد، به ویژه در صورت وجود برخی عوامل خطرزا برای یرقان (زردی) شدید.

نوزاد شما باید بین روز سوم تا هفتم پس از تولد، زمانی که سطح بیلی روبین به اوج خود می‌رسد، از نظر یرقان معاینه شود. اگر نوزاد شما زودتر از 72 ساعت پس از تولد ترخیص شد، برای بررسی زردی در عرض دو روز پس از ترخیص، قرار ملاقات بعدی را با مشاوره پزشکی خود تعیین کنید. علائم یا نشانه های زیر ممکن است نشان دهنده زردی شدید یا عوارض ناشی از بیلی روبین اضافی باشد. با پزشک خود تماس بگیرید اگر:

• پوست کودک شما زردتر می‌شود
• پوست روی شکم، بازوها یا پاهای کودک شما زرد به نظر می‌رسد
• سفیدی چشم کودک شما زرد به نظر می‌رسد
• کودک شما بی حال یا بیمار به نظر می‌رسد یا به سختی بیدار می‌شود
• کودک شما وزن اضافه نمی‌کند یا بد تغذیه می‌کند
• کودک شما با صدای بلند گریه می‌کند
• کودک شما هر گونه علائم یا نشانه‌های دیگری را که شما را نگران می‎کند، بروز می‎دهد

نمونه گیری در منزل

ثبت درخواست

سطوح بیلی روبین

مشاوره تلفنی پزشک توضیح می‌دهد؛ سطح بیلی روبین در یک آزمایش خون به نام آزمایش بیلی روبین تعریف می‌شود. این میزان بیلی روبین غیرمستقیم یا مستقیم را اندازه گیری می‌کند.  سطح بیلی روبین بر حسب میلی گرم در دسی لیتر (mg/dL) اندازه گیری می‌شود. بزرگسالان و کودکان بزرگتر باید سطحی بین 0.3 تا 0.6 میلی گرم در دسی لیتر داشته باشند. حدود 97 درصد از نوزادانی که پس از 9 ماه بارداری به دنیا می‌آیند، سطوحی کمتر از 13 میلی گرم در دسی لیتر دارند. اگر سطوح بالاتر از این را نشان دهند، معمولا برای بررسی بیشتر به متخصص ارجاع داده می‌شوند.

این محدوده‌ها ممکن است بین آزمایشگاه‌ها متفاوت باشد. اینکه سطوح بیلی روبین یک فرد چقدر بالاتر از محدوده طبیعی است، یک دوره درمانی را تعیین می‌کند.

تشخیص بیماری یرقان

ویزیت پزشک در منزل در این مرحله ار تشخیص بیماری به احتمال زیاد از شرح حال بیمار و معاینه فیزیکی برای تشخیص زردی و تایید سطح بیلی روبین استفاده خواهند کرد. آنها به شکم توجه زیادی می‌کنند، تومورها را احساس می‌کنند و استحکام کبد را بررسی می‌کنند. سفت بودن کبد نشان دهنده سیروز یا زخم شدن کبد است. جگری که سفت شده است نیز نشان دهنده سرطان است.

چندین آزمایش می‌تواند وجود بیماری یرقان را تایید کند. اولین مورد آزمایش عملکرد کبد است تا مشخص شود آیا کبد به درستی کار می‌کند یا خیر. اگر پزشک نتواند علت را پیدا کند، ممکن است آزمایش خون را به منظور بررسی سطح بیلی روبین و ترکیب خون درخواست کند. این شامل:

• تست‌های بیلی روبین: سطح بالای بیلی روبین غیر کونژوگه در مقایسه با سطوح بیلی روبین کونژوگه نشان دهنده یرقان همولیتیک است.
• شمارش کامل خون (FBC) یا شمارش کامل خون (CBC): سطح گلبول‌های قرمز، گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها را اندازه گیری می‌کند.
• آزمایشات هپاتیت A، B و C: این آزمایش طیف وسیعی از عفونت‌های کبدی را بررسی می‌کند.

پزشک در صورت مشکوک شدن به انسداد، ساختار کبد را بررسی می‌کند. در این موارد از تست‌های تصویربرداری شامل ام آر آی، سی تی اسکن و سونوگرافی استفاده می‌کنند. آنها همچنین ممکن است کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP) را انجام دهند. این یک روش مطمئن است که ترکیبی از آندوسکوپی و تصویربرداری اشعه ایکس است.

بیوپسی کبد می‌تواند التهاب، سیروز، سرطان و کبد چرب را بررسی کند. این آزمایش شامل قرار دادن یک سوزن در کبد برای به دست آوردن نمونه بافت است. سپس نمونه زیر میکروسکوپ بررسی می‌شود.

درمان یرقان

یرقان معمولاً در بزرگسالان نیازی به درمان ندارد (این مشکل در نوزادان شدیدتر است). علل و عوارض ناشی از بیماری یرقان در بزرگسالان اغلب قابل درمان است. به عنوان مثال، اگر خارش آزاردهنده باشد، ممکن است پزشک با تجویز کلستیرامین (Questran®) آن را کاهش دهد.

اما درمان این بیماری در نوزادان بسیار حیاتی و حائز اهمیت است. زردی خفیف نوزاد اغلب در عرض دو یا سه هفته خود به خود از بین می‌رود. برای زردی متوسط ​​یا شدید، ممکن است لازم باشد کودک شما مدت بیشتری در بیمارستان و گاهی در حالت بستری باقی بماند. درمان‌هایی برای کاهش سطح بیلی روبین در خون کودک شما وجود دارند، به بیان مشاوره پزشکی شامل موارد زیر هستند:

• تغذیه تقویت شده برای جلوگیری از کاهش وزن. پزشک ممکن است تغذیه و یا مکمل‌های مکرر را توصیه کند تا اطمینان حاصل شود که کودک شما تغذیه کافی دریافت می‌کند.
• نور درمانی (فوتوتراپی). ممکن است کودک شما زیر یک لامپ مخصوص قرار گیرد که نور در طیف آبی-سبز ساطع می‌کند. نور شکل و ساختار مولکول‌های بیلی روبین را به گونه‌ای تغییر می‌دهد که می‌توانند هم از طریق ادرار و هم از طریق مدفوع دفع شوند. در طول درمان، کودک شما فقط از پوشک و چسب‌های محافظ چشم استفاده می‌کند. نور درمانی ممکن است با استفاده از یک پد یا تشک ساطع کننده نور تکمیل شود.
• ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIg). زردی ممکن است به تفاوت گروه خونی مادر و نوزاد مربوط باشد. این وضعیت باعث می‌شود که کودک آنتی بادی‌هایی را از مادر حمل کند که به تجزیه سریع گلبول‌های قرمز نوزاد کمک می‌کند. تزریق داخل وریدی یک ایمونوگلوبولین (پروتئین خون که می‌تواند سطح آنتی بادی‌ها را کاهش دهد) ممکن است یرقان را کاهش دهد و نیاز به تعویض خون را کاهش دهد، اگرچه نتایج قطعی نیستند.
• تبادل خون. به ندرت، زمانی که یرقان شدید به سایر درمان‌ها پاسخ نمی‌دهد، ممکن است نوزاد نیاز به تعویض خون داشته باشد. این شامل برداشت مکرر مقادیر کمی از خون و جایگزینی آن با خون اهداکننده است، در نتیجه بیلی روبین و آنتی بادی‌های مادر رقیق می‌شود، روشی که در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان انجام می‌شود.

چه عواملی احتمال ابتلا به یرقان را افزایش می‌دهد؟

در طول تولید بیلی روبین، زنان و مردان میانسال به طور کلی بیشتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند. افرادی که هپاتیت دارند و الکل زیاد مصرف می‌کنند نیز در معرض خطر بیشتری هستند. علاوه بر این، عوامل خطر اصلی برای یرقان، به ویژه یرقان شدید در نوزادان که می‌تواند عوارض ایجاد کند، عبارتند از:

• تولد زودرس: نوزادی که قبل از هفته 38 بارداری متولد می‌شود ممکن است نتواند به سرعت نوزادان ترم بیلی روبین را پردازش کند. نوزادان نارس نیز ممکن است کمتر تغذیه کنند و مدفوع کمتری داشته باشند و در نتیجه بیلی روبین کمتری از طریق مدفوع دفع می‌شود.
• گروه خونی: اگر گروه خونی مادر با جنین متفاوت باشد، ممکن است کودک آنتی بادی‌هایی را از طریق جفت دریافت کرده باشد که باعث تجزیه سریع و غیر طبیعی گلبول‌های قرمز خون می‌شود.
• شیر دادن: نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می‌شوند، به‌ویژه آن‌هایی که در شیردهی یا دریافت مواد مغذی کافی از طریق شیردهی مشکل دارند، بیشتر در معرض خطر یرقان هستند. کم آبی بدن یا دریافت کالری کم ممکن است در شروع یرقان نقش داشته باشد. با این حال، به دلیل فواید شیردهی، کارشناسان همچنان آن را توصیه می‌کنند. مهم است که مطمئن شوید کودک شما به اندازه کافی غذا می‌خورد و به اندازه کافی هیدراته می‌شود.
• نژاد: مطالعات نشان می‌دهد که نوزادان از اصل و نسب آسیای شرقی بیشتر در معرض خطر ابتلا به زردی هستند.

شیوه زندگی و درمان‌های خانگی

ویزیت پزشک در منزل

ثبت درخواست

از آنجایی که دلایل زیادی برای ابتلا به یرقان وجود دارد، ارائه اقدامات پیشگیرانه خاص دشوار است. برخی از نکات کلی که به عدم ابتلا شما به یرقان کمک می‌کنند عبارتند از:

• از ابتلا به عفونت هپاتیت جلوگیری کنید.
• وزن سالم خود را حفظ کنید.
• کلسترول خود را مدیریت کنید.

استفاده از این نکات به ظاهر ساده اما حیاتی در سبک زندگی خود، به شما این امکان را می‌دهد تا از ابتلا به بیماری یرقان تا حد بسیار زیادی در امان باشید. این موارد مرتبط با سبک زندگی به یرقان نوزادان نیز کمک می‌کند.

هنگامی که زردی نوزاد شدید نیست، ویزیت پزشک در منزل ممکن است تغییراتی را در عادات تغذیه توصیه کند که می‌تواند سطوح بیلی روبین را کاهش دهد. اگر سؤال یا نگرانی در مورد میزان یا دفعات شیردهی کودکتان دارید یا اگر در شیردهی مشکل دارید، با پزشک خود صحبت کنید. اقدامات زیر ممکن است زردی را کاهش دهد:

تغذیه مکرر: تغذیه مکرر باعث می‌شود کودک شما شیر بیشتری دریافت کند و باعث اجابت مزاج بیشتر شود و میزان بیلی روبین دفع شده در مدفوع کودک را افزایش دهد. نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می‌شوند باید روزی 8 تا 12 بار در چند روز اول زندگی خود شیر بخورند. نوزادانی که با شیر خشک تغذیه می‌شوند معمولاً باید 1 تا 2 اونس (حدود 30 تا 60 میلی لیتر) شیر خشک هر دو تا سه ساعت در هفته اول مصرف کنند.

تغذیه تکمیلی: اگر کودک شما در تغذیه با شیر مادر مشکل دارد، وزن خود را کاهش می‌دهد یا کم آب است، پزشک ممکن است به او شیر خشک یا شیر دوشیده را برای تکمیل شیردهی پیشنهاد دهد. در برخی موارد، پزشک ممکن است استفاده از شیر خشک را به تنهایی برای چند روز و سپس از سرگیری شیردهی توصیه کند. از پزشک خود بپرسید که چه گزینه‌های تغذیه‌ای برای کودک شما مناسب است.

مقالات مرتبط
• 

  باتری سمعک کملیون

  23 / 08 / 1401
• 

  باتری سمعک دی جی هیر

  21 / 08 / 1401
• 

  باتری سمعک رناتا

  21 / 08 / 1401
• 

  باتری سمعک آیسل تک

  18 / 08 / 1401
• 

  باتری سمعک انرجایزر

  18 / 08 / 1401

لیست چکاپ های مرتبط
• 

  آزمایش عفونت ادراری در مردان و زنان

  20 / 11 / 1399
• 

  آزمایش سلامت پوست و مو

  14 / 11 / 1399
• 

  آزمایشات پیش از ازدواج مردان و زنان

  13 / 11 / 1399
• 

  آزمایش انعقاد خون

  13 / 11 / 1399
• 

  آزمایش ژنتیک مردان

  13 / 11 / 1399